Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński

DEKLARACJA UCZESTNIKA

DEKLARACJA UCZESTNIKA XVI MIĘDZYNARODOWEGO MOTOCYKLOWEGO RAJDU KATYŃSKIEGO   
 20.08 – 11.09. 2016

Motocyklista

Imiona(tak jak w paszporcie) i Nazwisko......................................................................................................................

Data i miejsce urodzenia...........................................................................PESEL .......................................................

Adres........................................................................... kod poczt. ................, miejscowość.........................................

Tel. ........................................ Tel. kom. .................................. e-mail …….................................................................

Numer paszportu ........................................................................... Ważny do ............................................................

Zawód wyuczony ......................................................... Zawód wykonywany ……......................................................

Hobby ..........................................................................................................................................................................

Znajomość języków obcych .................................................................................................. ......................................

Czy grasz na jakimś instrumencie? śpiewasz? ...................................................... .....................................................

Używany pseudonim (przezwisko, ksywka)…….………………………………………….………………………………….

Rozmiar ubrania (S, M, L, XL, XXL, XXXL) .............................................

Grupa krwi................. Adres i nr telefonu najbliższej rodziny ......................................................................................

Dlaczego chcesz pojechac w Rajdzie Katyńskim?: ....................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................

Pasażer

Imiona(tak jak w paszporcie) i Nazwisko………………………………………...............................................................

Data i miejsce urodzenia...................................................................................PESEL ...............................................

Adres................................................................... kod poczt. ................, miejscowość................................................

Numer paszportu .......................................................................... Ważny do .............................................................

Zawód wyuczony ......................................................... Zawód wykonywany .............................................................

Hobby ...........................................................................................................................................................................

Znajomość języków obcych .................................................................................................. ......................................

Czy grasz na jakimś instrumencie? śpiewasz? ...................................................... .....................................................

Używany pseudonim (przezwisko, ksywka)…….………………………………………….………………………………….

Rozmiar ubrania (S, M, L, XL, XXL, XXXL) .............................................

Grupa krwi..................Adres i nr telefonu najbliższej rodziny ......................................................................................

Motocykl na którym pojedziesz w Rajdzie :

Rok produkcji .................... Marka ................................................ Model ...................................................................

Pojemność ............................... Nr identyfikacyjny (VIN)...............................................................................................

Nr rejestr. ............................................ średni zasięg na pełnym zbiorniku (bardzo ważne) ...................................km

Moja komfortowa prędkość ..................... km/godz., Dotychczas motocyklem przejechałem ok. ……………..…km

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWEGO MOTOCYKLOWEGO RAJDU KATYŃSKIEGO

Ja, niżej podpisany ____________________________________________________, niniejszym oświadczam, że:

zgłaszam swój udział w XVI Międzynarodowym Motocyklowym Rajdzie Katyńskim.

Przedpłatę za wizy i inne wspólne wydatki:

za motocyklistę 1.000,00 zł + za pasażera _____________ zł = Razem ______________ zł

wpłaciłem na konto:

Stow. Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński, ul. Krzywe Koło 30/3, 00-270 Warszawa.

Polski Bank Spółdzielczy w Ciechanowie, Nr konta: 50 8213 0008 2010 0900 6766 0003

Wysyłam do dnia 18 czerwca 2016 listem poleconym zwykłym (lub skan można mailem:

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.), następujące dokumenty:

      1. deklaracje uczestnika

      2. kopię pokwitowania wpłaty

Po zakończeniu przyjmowania zgłoszeń i ustaleniu pełnej listy uczestników Rajdu, organizator wykupi

ubezpieczenie, voucher i przekaże mi wszystkie informacje potrzebne do wypełnienie kwestionariuszy wizowych.

Wypełnione kwestionariusze wizowe wraz z fotografiami i paszportem

Wysyłam listem poleconym zwykłym do dnia 8 lipca 2016 do:

 

Stowarzyszenie Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński,

ul. Domaniewska 22 lok.U-6,

02-672 Warszawa. Z dopiskiem: XVI RK

 

rosyjski kwestionariusz wizowy jest na stronie:

https://visa.kdmid.ru/PetitionChoice.aspx

białoruski kwestionariusz wizowy jest na stronie:

http://poland.mfa.gov.by/pl/consular_issues/visas/

z lewej strony zakładka WIZY => Wniosek wizowy

Przyjmuję do wiadomości, że przedpłata 1.000,00 jest to koszt szacunkowy, oparty na doświadczeniach z lat

ubiegłych, obejmujący koszt wiz, ubezpieczenia, noclegów, częściowego wyżywienia, pamiątkowych gadżetów

(koszulka, beret, znaczek, plakietka, flagi itp.) Wspólne wydatki będą pokrywane z przedpłat uczestników do

momentu wyczerpania się zgromadzonych środków pieniężnych. Przedpłata nie obejmuje kosztu paliwa.

W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w Rajdzie, wpłacona przedpłata zostanie zwrócona, po potrąceniu

poniesionych przez SMMRK kosztów.

Każdy uczestnik RK jest zobowiązany do posiadania karty EKUZ na czas przebywania RK na terenie UE. Tu

znajdziesz informacje: http://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/zalatw-sprawe-krok-po-kroku/jak-wyrobic-karte-ekuz/

Uwaga, jeśli motocykl, na którym pojedziesz w RK nie jest Twój, musisz mieć pisemną zgodę właściciela,

najlepiej  w jęz. rosyjskim, do używania go i wyjazdu za granicę. To samo dotyczy leasingowanych motocykli.

Przy umowach leasingowych, taka zgoda, jest najczęściej załączana przy wydawaniu motocykla.

Ponadto, świadomy celów i ducha Rajdu, oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem Rajdu Katyńskiego i

Regulaminem Jazdy w Kolumnie i zobowiązuję się przestrzegać wszystkich jego postanowień.

Podpis uczestnika .................................................................. Data ........................................................

 

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych do wszystkich

celów związanych ze złożoną przeze mnie deklaracją, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z

29.08.1997r. (Dz. U. Nr 133 poz. 883 z 1997r.)

Przyjmuję do wiadomości iż;

Organizacja Rajdu Katyńskiego nie jest usługą turystyczną w rozumieniu Ustawy „O usługach turystycznych”,

Dz. U. Nr223, poz. 2268 z dnia 29 sierpnia 1997 roku z późniejszymi zmianami.

Każdy uczestnik Rajdu jedzie na własną odpowiedzialność i odpowiada za siebie zgodnie z obowiązującymi

odpowiednimi przepisami prawa, w tym prawa o ruchu drogowym.

Podpis uczestnika.................................................................. Data ..........................................................................

 

Zwracam uwagę na staranne wypełnienie wniosków wizowych – wszystkie rubryki muszą

być wypełnione elektronicznie lub(wniosek białoruski) literami drukowanymi, czarnym

długopisem. Fotografie muszą być wykonane zgodnie z informacją zawartą na stronach

ambasad. Paszport musi być ważny co najmniej 180 dni po zakończeniu rajdu i mieć

co najmniej 4 strony wolne.

PRZYPOMINAM POWYŻSZE WARUNKI, BOWIEM DOŚWIADCZENIE Z LAT POPRZEDNICH

UCZY, ŻE WNIOSKI WIZOWE WYPEŁNIANE SĄ NIESTARANNIE I POŁOWA ZGŁOSZONYCH

MOTOCYKLISTÓW MOŻE NIE OTRZYMAĆ WIZY.

 

Deklarację uczestnika XVI RK, proszę wydrukować, wypełnić czytelnie, najlepiej drukowanymi literami i podpisać.
Następnie zeskanować i wraz z dowodem zapłaty przesłać mailem na: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
albo przesłać listem poleconym zwykłym na adres:
Stowarzyszenie Międzynarodowy Motocyklowy Rajd Katyński
Ul. Domaniewska 22 lok. U-6, 02-672 Warszawa, z dopiskiem: XVI RK
Do dnia 18 czerwca 2016 roku, decyduje data stempla pocztowego
.

 

 POBIERZ DEKLARACJĘ W FORMACIE PDF 

<< WPŁATY : 20 zł - Anonimowy Darczyńca (15-02-2013) / 80 zł - Krzysztof Katczuk (15-02-2013) / 200 zł - Anonimowy Darczyńca "na rzecz Wileńskiego Hufca Maryi" (08-03-2013) / 1,19 zł - "Motorizer" "symboliczna złotówka" (11-03-2013) / 200 zł - Grażyna i Tadeusz Wiśnik, Warszawa "dar dla dzieci z kresów" (04-04-2013) / 37,08 zł - Anonimowy Darczyńca (05-04-2013) / 100 zł - Falarz Edward, Kraków (05-04-2013) / Janina Odzierej Kneptuna, Legnica (05-04-2013) / 150 zł - Piotr Ostrowski, Gdańsk (05-04-2013) / 100 zł - Małgorzta Mańka, Poznań (08-04-2013) / 40 zł - Janina Zborowska, Legnica (10-04-2013) / 1000 zł - "zebranych podczas uroczystości poświęcenia tablic "Golgoty Wschodiu i Smoleńskiej" w Płocku, w dniu 14 kwietnia 2013 r. / 100 zł - Kazimierz Kaja, Mszana Dolna (15-04-2013) / 400 zł - Frank Stępień, Benfleet (15-04-2013) / 250 zł - Alina Bachowska, Kraków (16-04-2013) / 100 zł - Daniel Cetlicer, Starachowice (18-04-2013) / 120 zł - Bogumił Kubiak, Wrocław (18-04-2013) / 700 zł - Stowarzyszenie Więzionych Internowanych, Częstochowa (26-04-2013) / 500 zł - Krzysztof Bazydło "darowiznę proszę przekazać na zakup różańców", Włocławek (29-04-2013) / 1,14 zł – Pan Rafał Grunt, Warszawa (2.05.2013) / 780,00 zł – Pani Jadwiga Bednarska Wielkopolska, Związek Więźniów Politycznych Okresu Komunistycznego w Lublinie (8.05.2013)/ 100,00 zł – Pani Teresa Kicińska Kurdziel, Sosnowiec (14.05.2013) / 100,00 zł – Pani Maria Oleksiejuk, Warszawa (16.05.2013)/ 300,00 zł – Pan Jan Olszewski, Elbląg (21.05.2013) / 200,00 zł – Pani Stanisława Alicja Komorowska wraz z mężem, Biała Rawska (29.05.2013) / 1.500,00 zł – Pani Zuzanna Maria Burchard, Warszawa (29.05.2013) / 1.000,00 zł – Pani Teresa Stanisława Kołek, Wrocław (31.05.2013) / 150,00 zł - Pan Witold Biernacki z Olsztyna (24-06-2013) / 100,00 zł - Pani Izabela Przybylska ze Słomnik (17-07-2013) / 30,00 zł – Pan Andrzej Kacperski z Pruszkowa. Na cele statutowe.(05-08-2013) / 100,00 zł – Pan Zbigniew Wołoszyn z Gorzowa Wielkopolskiego. Dar serca na Motocyklowy Rajd Katyński (11.08.2013) / 1500,00 zł Pan Julian Wyszomirski z Warszawy. Darowizna dla Polaków na Kresach Rzeczypospolitej. (13-08-2013) / 50,00 zł Państwo Maria i Jerzy Malinowscy z Komorowa. Darowizna na cele statutowe (13-08-2013) / 200,00 zł – Pani Zofia Maria Janik z Warszawy. Dar. (13.08.2013) / 200,00 euro – Pani Halina Aston z Niemiec. Dar dla Polaków na Kresach. (15.08.2013) / 50,00 zł Anonimowy darczyńca (15-08-2013) / 50,00 zł – Pan Andrzej Kozłowski z Karczyna Wieś (12.08.2013) / 100,00 zł – Pani Wanda Maria Adamczuk z Lublina. Dar na cele statutowe. (13.08.2103) / 100,00 zł – Pani Otylia Latała z Łowicza (14.08.2013) / 100,00 zł – Pani Maria Pernach z Warszawy (22.08.2013) / 150,00 zł – Pani Małgorzata Mrozińska z Radomia. Dar dla Rodaków na Kresach (22.08.2013) / 300,00 zł – Pani Anna Gołębiewska z Warszawy. Darowizna na cele statutowe Stowarzyszenia (30.08.2013) / 100,00 zł. – Nieznany Darczyńca, suma przekazana pod Kościołem Św. Aleksandra, na Placu 3- Krzyży, - dla Polaków na Kresach. (11.07.2013) / 30,00 zł. – Pan Andrzej Kacperski z Pruszkowa – wpłata na cele statutowe. (05.08.2013) / 100,00 zł. – Pan Zbigniew Wołoszyn z Gorzowa Wielkopolskiego – dar serca na Motocyklowy Rajd Katyński (11.08.2013) / 200,00 zł. – Pani Maria Zofia Janik-Czachor z Warszawy – Dar (13.08.2013) / 50,00 zł. – Państwo Maria i Jerzy Malinowscy z Komorowa – darowizna na cele statutowe. (13.08.2013) / 1.500,00 zł. Pan Julian Wyszomirski z Warszawy – darowizna. (13.08.2013) / 50,00 zł. – Nieznany Darczyńca – dla Polaków na Kresach. (19.08.2013) / 1.000,00 zł. – Pan Bogdan Czerwiński ZPUH STOL-DOM – Dar dla polskich dzieci na Kresach. (19.08.2013) / 200,00 zł. Pan Sławomir Janus z Pierzchnicy – Dar dla polskich dzieci na Kresach (19.08.2013) / 2.560,08 zł. – Pani Jolanta Chełmińska wraz z pracownikami Łódzkiego Urzędu Wojewódzkiego i Administracji Zespolonej – na podarunki dla dzieci w czasie Rajdu. (19.08.2013) / 160,00 zł. – Pan Henryk Kowalczyk z Ostrowia Mazowieckiego – Dar dla Polaków na Kresach. (20.08.2013) / 500,00 zł. – Pan Czesław Straczyński z Gidle – GRATULACJE (20.08.2013) / 100,00 zł. – Pani Danuta Somczyńska-Stępka z Warszawy – na dary rajdowe (20.08.2013) / 100,00 zł. – Pan Grzegorz Kowalski z Sulejówka – darowizna na Rajd Katyński (21.08.2013) / 40,00 zł. – Łódzki Urząd Wojewódzki w Łodzi – wpłata na Rajd Katyński (21.08.2013) / 1.000,00 zł. – Pani Elżbieta Knyziak z Warszawy – dar dla polskich dzieci na Kresach. (22.08.2013) / 100,00 zł. – Państwo Lucyna i Tadeusz Szula z Okuniewa – darowizna. (22.08.2013) / 70,00 zł. – Pani Anna Walendzik z Warszawy – na cele statutowe Rajdu Katyńskiego (26.08.2013) / 250,00 zł. – Pani Janina z Placu Zamkowego – dla Polaków na Kresach (26.08.2013) / 50,00 zł. – Pani Helena i Józef Przybylscy ze Słomnik – darowizna (3.09.2013) / 50,00 zł. – Pani Jadwiga Rudz z Warszawy – dla dzieci na Kresach (16.09.2013) / 100,00 zł. – Wiesław Michał Bojarski z Lublina – darowizna (27.09.2013) / 30,00 zł. – Pani Łucja Janina Wojtczak z Góry – dar (27.09.2013) / 100,00 zł. – Pani Maria Wróbel z Gdyni – na organizacyjne cele rajdów (30.09.2013) / 50,00 zł. – Pan Mieczysław Józef Czajkowski z Gdańska – darowizna (1.10.2013) / 200,00 zł. – Pani Stanisława Pikula z Modliborzyc – wpłata. (9.10.2013) / 30,00 zł. – Pan Zbigniew Grabowski z Bojano – dar dla Polaków na Wschodzie. (10.10.2013) / 1.000,00 zł. Pani Danuta Somczyńska-Stępka z Warszawy – na odbudową kościoła w Okopach Świętej Trójcy. (15.10.2013) / 300,00 zł. – Pan Leszek Patejuk Przedsiębiorstwo Usług Geodezyjnych GEOPLAN z Wołomina – dary dla Polaków na Kresach. (21.10.2013) / 30,00 zł. – Pani Lidia Wolf z Sadowa – Darowizna. (28.10.2013) / 30,00 zł. – Pan Zbigniew Grabowski z Bojano – dar dla Polaków na Wschodzie. (12.11.2013) / 50,00 zł. – Pan Mieczysław Mleczko z Bielan Wrocławskich – darowizna na cele statutowe. (14.11.2013) / 500,00 zł. – Pan Czesław Strączyński z Częstochowy – wpłata na Rajd Katyński. (20.11.2013) / 20,00 zł. – Nieznany ofiarodawca na pogrzebie Pani Marianny Popiełuszko – na światełko na kresowych grobach. (25.11.2013) / 30,00 zł. – Pan Zbigniew Grabowski z Bojano – na dary dla Polaków na Wschodzie. (10.12.2013)<<DARY RZECZOWE : Książki dla Polskich dzieci na Kresach - Gimnazjum "Ofiar Katynia" w Lisiej Górze. /Książki-polska literatura klasyczna,polska literatura dla dzieci,książki-historia Polski,przybory szkolne - Uczniowie Szkoła Podstawowa w Bogdance powiat brzeziński,województwo łódzkie/ Artykuły i przybory szkolne o wartości 2.000,00 zł (06.07.12) - NIEZALEŻNY SAMORZĄDNY ZWIĄZEK ZAWODOWY, Region Śląsko-Dąbrowski, ZARZĄD REGIONU. / Książki, zabawki, przybory szkolne, zebrane w szkołach: -Gimnazjum Nr 42 z Oddziałami Dwujęzycznymi przy ul. Twardej Warszawa -Szkoła Podstawowa Nr 293 im. Jana Kochanowskiego w Warszawie-XXII LO im. Jose Marti w Warszawie. / Książki o tematyce historycznej, patriotycznej, płyty CD - Pani Wanda Schultz, Pruszków. / Materiały szkolne o wartości 1000,00 zł - Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji Sp. z o.o., Wołomin, ul. Graniczna 1, Prezes Zarządu, Paweł Solis. / Materiały szkolne o wartości 1228,00 zł - Przedsiębiorstwo Komunalne Sp. z o.o., Al. Armii Krajowej 34, Wołomin, Prezes - Ireneusz Maślany. / 100 szt. książek „Historia Polski” o wartości ok. 2000,00 zł - Poszukiwania Nafty i Gazu Jasło Sp. z o.o. Oddział NAFTGAZ w Wołominie, ul. Łukasiewicza 11, Prezes Jerzy Nalepa. / Środki spożywcze o wartości ok. 500,00 zł - TRANZBET Piotr Piotrowski, ul. Mińska 40, Wołomin. / Słodycze (ok. 62 kg) – Tago Przedsiębiorstwo Przemysłu Cukierniczego Tadeusz Gołębiewski, Ciemne, ul. Wołomińska 125, Radzymin. / Środki czystości o wartości ok. 1500,00 zł - DJCHEM CHEMICALS POLAND S.A., ul. Łukasiewicza 11a, Wołomin, Prezes Bogdan Władysław Domagała. / 50 plecaków o wartości 1500,00 zł – BJM Sp. z o.o., Wiceprezes Iwona Dorota Klimek i Barbara Stefania Myszk, ul. Wileńska 51 bud. A lok. nr 1, Wołomin. / Słodycze (ok. 90 kg) - Józef Tokarski, ul. Wileńska 43, Wołomin. / Buty i materiały szkolne o wartości ok. 550,00 zł - Zakład Energetyki Cieplnej w Wołomini, Sp. z o.o. , ul. Szosa Jadowska 49, Wołomin Prezes Zarządu Edward Olszowy. / 35 plecaków szkolnych o wartości 1035,00 zł - Przedsiębiorstwo Usługowe "UNIWERS" Zdzisław Kuniczuk, ul. Krasickiego 19, Ustka. / Materiały szkolne o wartości 986,00 zł - Andrzej Saulewicz HYDRO-INSTAL, ul. Żytnia 6 Wołomin. / Materiały szkolne o wartości 986,00 zł – Włodzimierz Królik "KROL" Zakład Robót Drogowych i Inżynieryjno Instalacyjnych, ul. Łukasiewicza 9G, Wołomin.  / Albumy „Perła wschodu” o wartości 600,00 zł oraz Słodycze ok. 62 kg - P.H.U. Jan Zientara S.C.  J.D.A.A. Zientara, ul.Szosa Jadowska 53, Wołomin. / Albumy i książki o wartości ok. 300,00 zł – Pani Maria Krukowska, ul. Mariańska, Wołomin. / 3 paczki książek – Ks. Sylwester Sienkiewicz, Parafia Matki Bożej Częstochowskiej, ul. Kościelna 56, Wołomin. / Albumy o wartości 300,00 zł - Edward Olszowy, Wołomin. / 10 plecaków szkolnych o wartości 300,00 zł - Konrad Rytel wice starosta wołomiński, ul. Prądzyńskiego 3, Wołomin. / 7 plecaków o wartości 203,00 zł - Krzysztof Kuc, ul. Chrobrego, Wołomin. / 2 kartony słodyczy - Cadbury WEDEL, ul. Zamoyskiego 28/30, Warszawa. / Albumy i materiały szkolne - Urząd Miasta Kobyłka, Pan Burmistrz Robert Roguski, ul. Wołomińska 1, Kobyłka. / Słodycze (ok. 70 kg) - PPHU Bomilla Sp. z.o.o Włocławek, ul. Wyszyńskiego 11/13, Włocławek. / Produkty spożywcze (chleby, maca, poduszeczki, etc.) 700 opakowań - Chaber S.A., Al. Prymasa Tysiąclecia 83, Warszawa. / Przybory szkolne, plecaki (1 paleta) - Zdzisław Struzik, Parafia Dobrego Pasterza Warszawa Wola ul Szczecińskiego 5. / Przybory szkolne, pamiętniki, zeszyty, zabawki, bryloczki, książki (3 kartony) – The Walt Disney Company (Polska) Sp. z o.o. Al. Armii Ludowej 26, Warszawa. / Książki, zabawki szkolne, przybory – Indywidualni, anonimowi darczyńcy. / Elementarze do nauki j. polskiego 40 egz. o wartości ok. 2000,00 zł - Instytut Papieża Jana Pawła II w Warszawie ul Hlonda 1, Warszawa. / Materiały promocyjne (notatniki, mapy, etc.) - Mirosław Treter, Urząd Miejski w Suwałkach, ul. Mickiewicza 1, Suwałki. >>Za wszelką pomoc bardzo serdecznie dziękujemy!<<